Tortyrskadade behöver identifieras så tidigt som möjligt för att ha en god behandlingsprognos. Många av dem har långvarig smärta och psykisk ohälsa som behöver uppmärksammas.
I asylprocessen kan medicinsk dokumentation hjälpa patienterna att belägga sina asylskäl och hindra en utvisning. Det är absolut förbjudet att utvisa till risk för fortsatt tortyr.
Några patienter kommer vilja använda den medicinska dokumentationen om deras förövare ställs inför rätta, och då är det viktigt att den är gjord så tidigt som möjligt. Exempel på sådana rättegångar är de mot krigförbrytare under kriget i före detta Jugoslavien, och vittnesmål mot IS och Assad som ligger till grund för åtal i Tyskland
Det kan vara klokt att använda bredare begrepp än tortyr när du ställer frågor till en patient du träffar för första gången och som du inte vet så mycket om. Fråga exempelvis om hen varit ”våldsutsatt eller torterad”. För några kan tortyr vara så vardagligt att de bara kallar de grövsta formerna av våld för tortyr – medan att misshandlas i häktet av polisen är mer vardagligt.
Ställ gärna öppna frågor, exempelvis ”Vad har hänt dig?” snarare än ledande frågor som ”Var gör det ont?”
Dignity, det välrenommerade danska institutet mot tortyr, rekommenderar bland annat följande frågor i ett första samtal:
- Har du blivit arresterad, satt i fängelse eller annan typ av fångenskap?
- Har du varit utsatt för allvarligt våld eller kränkande, förnedrande behandling?
- Har du sett andra utsättas för allvarligt våld eller kränkande, förnedrande behandling?
- Kan du berätta för mig vad som hände? (Vad gjorde de mot dig? Vet du varför? Vet du vem som gjorde det? Hur har det påverkat dig?)
Att tortyrupplevelser inte identifieras är en betydligt större risk för patientens hälsa, än den stress det kan medföra att berätta.
Begreppet retraumatisering används vanligtvis för att uppmärksamma risken att en person traumatiseras av att vara med om upprepade traumatiska händelser, där exponering gör att en motståndskraftig person till slut insjuknar.
Att få en respektfulld ställd fråga om traumatiska upplevelser bedöms inte som en potentiellt traumatiserande händelse. Det kan däremot kan vara plågsamt att återuppleva traumatiska övergrepp och situationer genom att berätta om dem. Den typen av stress är vanlig i allt kliniskt arbete i en mängd olika frågor och tillstånd, och den hanteras på adekvat sätt av vårdpersonal.
Även om tortyr är ett främmande begrepp för många svenskfödda är det tyvärr inte det för de flesta asylsökande – upp mot en tredjedel har själva blivit utsatta. Patienterna förstår ofta varför du frågar och brukar inte ta illa upp. Fråga på samma sätt du är tränad att göra när det exempelvis gäller våld i nära relationer. Använd gärna öppna frågor: ”Vad har hänt dig?”, ”Har du blivit utsatt för våld, exempelvis tortyr?” Snarare än stängda frågor som ”Vad kan jag hjälpa dig med?”, ”Var gör det ont?”.
Det är vårdcentralernas uppgift, men det betyder inte att den allmänläkare som träffar patienten behöver ha tidigare vana att arbeta med tortyrskador.
För vårdcetralernas räkning har vi tagit fram fyra korta filmer, där ST-läkaren Karl Gårdfeldt berättar hur undersökningen går till, hur intyget ska skrivas och hur man formulerar sig. Mer förslag på formuleringar finns i Refworlds handbok för Istanbulprotokollet (engelsk text).
För tydligare bilder när du fotograferar - använd gärna vår medicinska linjal.
Fördjupande information om tortyrskadedokumentation hittar du i högermenyn på ingångssidan för tortyrskador.
Migrationsverkets bedömning är alltid framåtsyftande – det vill säga, de ger uppehållstillstånd om en person som utvisas riskerar att återigen utsättas för tortyr. Tidigare tortyr anses öka sannolikheten att det händer igen, och har patienten via ditt intyg ”gjort sannolikt” att hen torterats får Migrationsverket ett utökat utredningsansvar. Då måste myndigheten visa att det inte finns risk att patienten utsätts igen.
Även om Migrationsverket tror på patientens berättelse, som din dokumentation styrkt, kan de göra bedömningen att patienten inte kommer skadas igen – exempelvis för att det skett en regimförändring sedan patienten flydde.
Ett avslag kan också handla om att det juridiska ombudet inte har kunnat visa vem förövaren var, då kan Migrationsverket bedöma att skadorna kan ha uppkommit vid en ”vanlig” misshandel. Om myndigheten misstänker att så är fallet ska de först initiera en mer omfattande expertutredning, helst en utredningen enligt det så kallade Istanbulprotokollet. Där kan exempelvis patientens psykiska ohälsa styrka, alternativt försvaga, i trovärdigheten i hens berättelse.
Nyligen har Europadomstolen dock slagit fast att utvisningar av tortyrskadade kan hindras även om patienten inte bedöms riskera tortyr. Det har då berott på att hemstaten inte kan erbjuda viktig rehabilitering, somatisk eller psykologisk.
Det är brukligt att myndigheter efterfrågar somatisk dokumentation, men ärr och gamla skador är ofta inte diagnostiska och de bleknar med tiden.
Psykisk ohälsa är en lika viktig del i dokumentationen (tydligt markerat i Tortyrkonventionen, Istanbulprotokollet och andra internationella dokument) och är en vanlig konsekvens av tortyr. Den psykiska ohälsan kan också påverka förmågan att berätta en detaljerad, kronologisk asylberättelse, den behöver därför uppmärksammas för att Migrationsverkets prövning ska vara säker. Dokumentation av somatiska och psykologiska skador går hand i hand och ska relateras till varandra.
När det gäller somatisk sjukdom har alla specialiteter ansvar (som exempelvis gynekologi eller tandvård) och det är ofta viktigt att remittera till smärtklinik.
För patienter med psykisk ohälsa finns ett par specialistmottagningar:
För vuxna
Praktikertjänst Trauma, stress och migration, Knarrarnäsgatan 15 Kista, 08-128 894 00
Capio Stress och trauma, Wollmar Yxkullsgatan 25, 08-41039750
För barn
BUP Flyktingteamet (ingår i BUP Traumaenhet), Tideliusgatan 22, 08-514 531 00
Övrigt
Tortyrskadeutredningar enligt FN:s Istanbulprotokoll kan göras hos Röda Korset, Medborgarplatsen 25, 08-7721980
I dagsläget genomförs inte tortyrskadeutredningar enligt FN:s Istanbulprotokollet inom Region Stockholm. Däremot kan ibland exempelvis Röda Korset göra utredningar.
Rättsmedicinalverket gör i dagsläget inga tortyrskadeutredningar, detta trots att rättsmedicinsk kompetens förespråkas i flera konventionstexter.
I samband med att somatisk eller psykiatrisk diagnos kodas är det mycket viktigt att notera i patientens journal att personen är tortyröverlevare. Det ger vårdkollegor som träffar patienten i ett senare skede möjlighet att förbereda sig inför mötet. Dessutom behöver inte patienten upprepa sin berättelse så många gånger.
Om patientgruppen synliggörs i statistik kan det även påverka hur vården planeras. Koda därför med ICD-10-SE-koden Y07.3 eller Z65.4. Mer om kodning av patienter finns på ingångssidan.